FBCV - Actividades - Campus Iale-L'Eliana

La inscripción podrá realizarse:

A través de este formulario, remitiendo a la FBCV el documento para imprimir debidamente firmado y en caso de realizar el pago mediante transferencia o ingreso, el justificante de la transferencia realizada.

Forma de pago:

Transferencia o ingreso en cualquier oficina de BBK entidad 2095, oficina 0420, DC 60, nº de cuenta 9109843364 a nombre de la FBCV, indicando el nombre del niño/a inscrito.

Ahora tambien se puede realizar el pago por internet con la tarjeta de credito.

De las aproximadamente 150 plazas en régimen interno del CAMPUS IALE L'ELIANA, la FDM - Ayto. de Valencia subvencionará a los 110 primeros inscritos pertenecientes a las EEDDMM, recibidas antes del 11 de Junio.

PRECIOS CAMPUS	Sin Seguro	Con Seguro
sin subvención	292 €	307 €
con subvención	176 €	191 €

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Campus Iale L'Eliana: (de 8 a 17 años)
del 27 de Junio al 3 de Julio..........

Interno:
CERRADO

EEDDMM:
CERRADO

Deseo que mi hijo/a cuente con un Seguro Medico de Accidentes Deportivos con Mapfre
SI (+15 €) NO

Datos personales del niño/a a inscribir:

(*) Campos obligatorios
(**) En caso de no tener DNI introduzca el número de la Seguridad Social

Nombre*

Apellidos*

DNI**

Fec. nacimiento (dd/mm/aa)*
/ /

Sexo*

Dirección*

Localidad*

Provincia*

Código postal*

Nº Seg. Social (ó equivalente)*

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Otros datos: (Si ha marcado la opción EEDDMM (Ayto. de Valencia) es obligatorio indicar el club
o el centro al que pertenece para tramitar su subvención)

Club o centro

Población del centro

Categoría del equipo

Años jugados al baloncesto

Posición de juego

Altura

Vacunas:

año

Sarampión

Tétanos

Difteria

Tosferina

Poliomelitis

Tifus

Tuberculosis

Otra

Otros datos sanitarios:

Enfermedades, Alergias y/o tratamientos

Datos del padre, madre o tutor legal:

Nombre*

Apellidos*

DNI*

Teléfono de contacto*

Otro teléfono

Fax

E-mail*

Días y horas de contacto*

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Observaciones:

Forma de Pago*

La información por facilitada en el presente formulario se considerará datos confidenciales proporcionados por Vd., quien declara que son ciertos totalmente bajo su responsabilidad, y que cede a la Federación de Baloncesto de la Comunidad Valenciana para el cumplimiento de sus fines y su utilización de acuerdo con lo establecido en la ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Los derechos de acceso, rectificación y cancelación de datos reconocidos en la presente Ley, se ejercerán mediante las herramientas dispuestas para tal efecto en nuestra web. La Federación de Baloncesto de la Comunidad Valenciana hará uso de los datos facilitados, para su gestión interna, envío de información o cualquier otra acción que considere de interés, pudiendo utilizar a los efectos oportunos medios propios, contratados o fruto de colaboraciones con terceros.